自诉人：（身份基本情况）

    被告人：（同上）

    案由：（列明案件罪名）

    诉讼请求：

    请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

    事实与理由：

    ······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）

    证据来源：

    此致

    ΧΧ人民法院

    附：本诉状副本　　　　份

    自诉人：

    年　月　日